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Gold-Pessar

USA um 1902 

 

    1902 ließ ein Dr. Carl HOLLWEG in Deutschland ein (bereits um 1880 entworfenes) Pessar patentieren, das charakterisiert war durch zwei Fühler, die sich im Cavum uteri entfalteten: ein "Spreizpessar".

 

Die beiden Metallstifte ähnelten der Furcula der Hühner (lat. clavicula, frz. fourchette, engl. collarbone oder wishbone). Der Name "wishbone pessary" hat seinen Ursprung in einer amerikanischen (Un-)Sitte bei Tisch:
"The name of "wishbone" comes from the folk custom in which two people hold its ends and pull, the one left with the longer piece making a wish". Zwei Esser rissen am Brustbein ihres Bratens, wer das längere Stück abbrach, hatte einen Wunsch "wish" offen!
lloyd.emich.edu/cgi-bin/wa?A2=ind0208e&L= worldwidewords&P=94
Denkbar wäre auch die Ableitung des Begriffes "wishbone" von der Wünschelrute, die eine ähnliche Form besitzt...

 

Wegen der gedrehten Stiels nennt der Franzose diese Art von IUD „pessaire à ressort“.

HOLLWEG war sich des antikonzeptionellen Effektes durchaus bewusst, meldete sein Patent aber scheinheilig als Therapiegerät an zur Behandlung der Dysmenorrhoe - veröffentlichte allerdings später die schwangerschaftsverhütenden Ergebnisse bei 700 Frauen - lange Zeit verbot die Prüderie, die Geräte offiziell als Antikonzeptiva zu kommerzialisieren.

 

Nach dem gleichen Prinzip wurden die unterschiedlichsten Modelle hergestellt, zumeist aus Gold, das hygienisch einwandfrei über Monate vor Ort verweilen konnte. Vorgestellt werden zwei unterschiedlich grosse Importe aus den USA.



Mit Pessaren nahm man damals geläufig Lagekorrekturen des Uterus vor. Man übertrug den unbelasteten Namen auf die intrauterinen Antikonzeptiva, die seither "Pessar" heissen...
"Pessary: An appliance introduced into the vagina to support the uterus. (Latin pessarium, from Greek pessos, an oval stone used in certain games).


Immer wieder berichteten Ärzte über schwere Unterleibsentzündungen infolge dieser Pessare:
„Le stérilet est le plus dangereux des moyens préventifs : il a à son actif beaucoup de métrites, de salpingites, de paramétrites et même de décès. J’ai opéré trois cas de phlegmon pelvien consécutif à l’emploi du stérilet et dont un a été mortel » (Prof. SCHOCKAERT, cit A. Marchal, in: La liberté de la conception, Paris 1936 S. 181).


"Gold or gold-plated "Wishbone" or "Collar stud" pressaries were popular in England and Germany". Weniger gross war die Begeisterung in den USA: "If not changed monthly they tended to get infected and American physicians often removed them from immigrant women for this reason. Dr. Graffenberg's Intra-Uterine Ring was initially discouraged because of confusion with these problematic Intra-Cervical Devices" (zit. www.Phisick.com).

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Graefenberg-Ring

 

Die Geschichte der "Spirale" reicht bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts. 1909 legte in Polen ein Richard RICHTER ein intrauterines Pessar, bestehend aus einem Ring, den er aus einem Darm ausgeschnitten hatte, und den er mit Seide umwickelt hatte. Im Zentralblatt für Gynäkologie von 1911 (S. 1421) wird eine Arbeit von Dr. Liek aus Danzig zitiert (DMW 1911 nr. 19). Silkfäden nach Richter waren bei einer 28jährigen Mutter von 2 Kindern eingelegt worden und hatten zu einer schweren Pelveoperitonitis geführt:
"Liek hält die Richter'sche Methode für ungeeignet, ebenso wie das Einlegen von Intrauterin-Stiften, die ebenfalls Entzündungen hervorrufen".

Trotz aller medizinischen und moralischen Bedenken (provoziert die Spirale eine Abtreibung?) machte die intrauterine Kontrazeption ihren Weg und ist heute eine angesehene und tausendfach angewandte Methode.

Der Gräfenbergring wird sowohl in Japan (in Form des OTA-Ringes mit seiner zentralen Verstärkung) als auch in China weiter hergestellt.

" Seit Mitte der 90er Jahre ist den Bürger eine größere Freiheit bei der Wahl der Verhütungsmittel eingeräumt (vgl. Die Welt v. 1.2.2000). So wird nach der Geburt eines Kindes in der Regel ein Intrauterinpessar empfohlen, sollte es gleichwohl zur Geburt eines zweiten Kindes kommen, wird eine Tubenligatur (Funktionsunterbindung der Eierstöcke) nahegelegt (Heuser. St. v. 14.3.2000 an VG Augsburg). Eine Vasektomie (Entfernung eines Stückes der Samenleiter des Mannes) ist ebenfalls denkbar. Je nach dem Verhalten der Frau können aber auch Kondome oder Pillen als Verhütungsmittel angegeben und akzeptiert werden (Scharping, St. v. 25.3.1999 an VG Leipzig u. v. 28.10.1999 ebenfalls an VG Leipzig). Die meisten Geburtenplanungsbestimmungen sehen zwischenzeitlich zudem ausdrücklich eine Einspruchsmöglichkeit bei vorgesetzten Behörden gegen Anordnungen unterer Geburtenplanungsorgane vor, auch die Möglichkeit einer gerichtlichen Klage (Scharping, St. v. 25.3.1999 an VG Leipzig), der Gutachter weist allerdings darauf hin, dass genaue Informationen über Zahl, Art und Ausgang solcher Klagen nicht vorliegen. Mit der Einräumung der Wahlfreiheit sind die Sterilisationsvorschriften aus den Provinzbestimmungen entfallen (Scharping, St. v. 28.10. und 25.3.1999 an VG Leipzig). Gleichwohl können in den Vorschriften unterer Organe noch derartige Bestimmungen enthalten sein. Für das Verhalten der chinesischen Geburtenplanungsbehörden ist dabei die Frage wichtig, ob die betreffende Frau die von ihr vorgeschlagene Verhütung tatsächlich gewährleisten kann. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass eine Sterilisierung staatlich bezahlt wird, während Verhütungsmaßnahmen wie Pille oder Implantate in der Regel selbst bezahlt werden müssen. Da die finanziellen Möglichkeiten, die Kenntnis von Verhütungsmethoden und die Bereitschaft zur Anwendung von Kontrazeptiva in den Städten höher ist als auf dem Land, werden als Konsequenz die Geburtenplanungsbestimmungen in den Städten liberaler gehandhabt. Paare, die eine Sterilisierung oder Pessareinsetzung verweigern, müssen eine höhere Garantiesumme hinterlegen. Auf dem Land werden im Gegensatz zur Stadt mehr Sterilisierungen durchgeführt, weil die Landbevölkerung zum Teil nicht über zureichendes Geld für den Kauf anderer Verhütungsmittel verfügt, Verhütungsmittel dort nicht immerzu bekommen sind und ihr auch entsprechende Rechtskenntnisse fehlen (Scharping. St. v. 28.10.1999 und 25.3.1999 an VG Leipzig). Eine strafrechtliche Verfolgung von ungenehmigten Geburten oder unterlassener Verhütung ist in der Regel nicht vorgesehen. (Heuser, St. v. 16.6.1998 an OVG Münster; Scharping,, St. v. 25.3.1999 an VG Leipzig)".
Quelle:
www.asyl.net/Laenderinfo/China.html

In den 70er Jahren wurde in China die hier vorgestellte Stahlspirale entwickelt. Der "chinesische Ring" wird in Europa häufig bei Einwanderinnen aus dem ostasiatischen Raume angetroffen. Auf dem frontalen Längsschnitt (siehe Bild) ist er echographisch leicht zu identifizieren.

An das Entfernen hat der Erfinder offenbar nicht gedacht: das Fehlen eines Fadens macht das "Herausfischen" zur Glücks- und Geduldsprobe für Arzt und Patientin.
Diese Spirale war ... vor allem preiswert. Eins war sie nicht: zuverlässig. So wurde ihre Herstellung 1993 gestoppt: "The Chinese government banned production of steel IUDs in 1993 due to high failure rates (up to 10% per year)" - aus die Maus !!

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Hormonhaltige Spiralen (1)

nach 1977 

Gestagenhaltige IUP's wurden seit den 70er Jahren von der Fa. Scommegna in den USA ausprobiert, um die Expulsionsrate der klassischen Spiralen durch eine "gestagene Beruhigung des Myometriums" zu senken - 1974 kam ein Progesteron-T auf den US-amerikanischen Markt.

1977 wurde in der BRD das PROGESTASERT (Biograviplan) in den Handel gebracht, dessen langanhaltende Blutungsstörungen und häufigen Bauchhöhlenschwangerschaften zur Zurücknahme des Präparates zwangen. Das Modell war überdies zu teuer für eine Liegezeit von nur 12 Monaten.

Ausblick:
IUP's, die das Cavum uteri schonen und nur in den Zervikalkanal eingeführt werden, und dort Levonorgestrel freisetzen, sind noch im Stadium der Entwicklung.

M. THIERY empfahl 1987 einen Oestrogenzusatz zu diesen Levonorgestrelspiralen, in der Hoffnung, die "spotting"-Blutungen der gestagenhaltigen Spiralen zu reduzieren.

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Hormonhaltige Spiralen (2)

nach 1977 

Auf Empfehlung des Skandinaviers Jouni Valter Tapani LUUKKAINEN enthalten die neueren Modelle Levonorgestrel, so ein 1990 in Finnland und 1992 in Schweden eingeführtes Modell NgNova-T, das seit 1997 von der Firma Schering unter der Bezeichnung MIRENA auch in der BRD (und in Luxemburg) vertrieben wird.

Link
www.contrel.be/Articles%20and%20videos/ Pioneers%20of%20the%20intrauterine% 20device.pdf

- Vorteil ist die geringere Regelstärke (eine medizinische Indikation zur Verwendung dieses Modells ist bei Hypermenorrhoe gegeben), und angeblich verschwundenes EU-risiko dank sehr viel höherer antikonzeptiver Potenz als beim natürlichen Progesteron. 5-jahre Liegezeit.
- Nachteile sind der hohe Anschaffungspreis, die schwierige sonographische Überwachung (die Spirale ist oft nur an dem Schatten erkennbar, den sie nach hinten wirft), Amenorrhoen von 1 Jahr in 20% der Fälle (ewige Angst, doch schwanger zu sein!), Akne und Libidoverlust - analog der Minipille ...

Ausblick:
IUP's, die das Cavum uteri schonen und nur in den Zervikalkanal eingeführt werden, und dort Levonorgestrel freisetzen, sind noch im Stadium der Entwicklung.

M. THIERY empfahl 1987 einen Oestrogenzusatz zu diesen Levonorgestrelspiralen, in der Hoffnung, die "spotting"-Blutungen der gestagenhaltigen Spiralen zu reduzieren.

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Inerte Intrauterinpessare

Modelle nach 1960 

In den 40er Jahren verschwanden die letzten Pessare der alten Generation, als einziges war um 1948 in Belgien der Graefenbergring im Handel - und wurde wegen der unsicheren legalen Basis nur heimlich eingesetzt. Das Verfahren erlebte eine Renaissance mit der Plastik-aera, als sich herausstellte, dass dieses Produkt der Neuzeit einen antikonzeptiven Effekte hatte, wenn man es ins Cavum uteri hochschob. Vor allem aber hatte Plastik ein "Materialgedächtnis": nach Einführung in das Cavum in zusammengerollter oder gestreckter Form nahm es hier die ursprüngliche Form wieder an. Die sog. INERTEN MODELLE "non medicated IUD" wirken nur durch ihre Gegenwart, sie bestehen nur aus Kunststoff. 1960 kam die MARGULIES-spirale (Polyethylen mit winzigem Baryum-anteil, um das Ding auf der Rx-platte erkennen zu können) auf den Markt, deren Spiralform Vorbild für alle Nachfolge-modelle sein sollte, und der Methode ihren Namen aufdrücken sollte! Es folgte Anfang 1961 das Doppel-S oder LIPPES-loop, dem der gröbte kommerzielle Erfolg beschieden wurde, und welches, dank seines niedrigen Einzel-stück-preises, besonders in Entwicklungsländern viel eingesetzt wurde, dann der sog. BIRNBERG-bow, der die Form einer apikal und caudal abgeflachten 8 hatte. Diese 3 Standardmodelle der 60er Jahre bestanden alle aus Polyethylen. 1967 folgte das SAFE-T-coil. Das 1970 eingeführte DALKON-shield wurde wegen seines geflochtenen Nylonfadens, der zu häufigen aufsteigenden Infektionen führte (septische Aborte, Todesfälle), in den 70er Jahren vom Markte genommen. Mitte der 60-iger Jahre war diese neue Generation von IUD's auf dem einheimischen Markte zu haben.

a) 1960 kam die MARGULIES-Spirale [Polyethylen mit winzigem Baryum-Anteil, um das Ding auf der RX-Platte sichtbar zu machen] des New Yorker Arztes Lasar MARGULIES auf den Markt, deren Spiralform Vorbild für alle Nachfolgemodelle sein Sollte, und der Methode ihren Namen aufdrücken sollte.

c) und d) Es folgte Anfang 1961 das Doppel-S oder LIPPES-LOOP des Amerikaners Jack LIPPES aus Buffalo, dessen Form grössere Ähnlichkeit aufwies mit der Gebärmutterhöhle. Ihm wurde der grösste kommerzielle Erfolg beschieden - Dank seines niedrigen Stückpreises wurde es besonders in Entwicklungsländern viel eingesetzt. Um 1973 war es in der BRD das gebräuchlichste Modell, gefolgt vom DALCON-Shield.

e) Berüchtigt (siehe Erfahrungsberichte im www unter dem Suchbegriff iud+dalcon) war das DALCON-Shield, ein 1970 eingeführtes Pessar - ein echtes "uterines Stachelschwein": schlechte Wirksamkeit, schlechte Toleranz, eine Menge Infektionen und erhebliche Schmerzen sowohl beim Einsetzen als auch beim Entfernen. In den USA wurde das Modell alsbald untersagt, und mit ihm alle andern Intrauterinpessare. Das hier gezeigte Exemplar wurde von mir nach einer Liegezeit von 7 Jahren entfernt - man beachte die Kalkablagerungen entlang dem Faden!

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Kupferspiralen (1)

um 1975 

Dr. Howard TATUM "associate director of the Population Council's Center for Biomedical Research" experimentierte ab 1968 mit den bisher gebräuchlichen Spiralen und brachte 1968 die Platik T-Spirale auf den Markt.
1969 fand Abragan Jaime ZIPPER in Santiago / Chile, dass ein in ein Uterushorn des Kaninchens implantierter Kupferdraht die Implantation von Eiern verhinderte. Er brachte das Kupfer auf die TATUM'sche Spirale auf, der er verschiedene Ladungen von Kupfer verpasste - die Schwangerschaftsrate konnte durch angemessene Kupferanteile von 18 auf 2% gesenkt werden: das Kupfer-T war geboren!
1972 folgte das MULTILOAD (Van OS), ein Zwitter mit Elementen des Dalkonshieldes und des Cupper-T.

Die zusätzliche Einfuhr von Kupfer erhöhte die Wirksamkeit der Spirale, wobei zwischen der Kupferoberfläche und dem Schutzfaktor ein deutlicher Zusammenhang besteht. Die Fadenstärke wurde von 0,2 mm beim CuT200 auf 0,3 beim MLCu250 und 0,4 beim TCu380 gesteigert. Der Einsatz von Ringen beim TCu 220 und eines Silberkerns im Kupferdraht beim TCu200Ag sollten die Stabilität des Kupferelementes erhöhen. Beim TCu380A und MLCu375 wurde die kupferionen-abgebende Oberfläche weiter gesteigert, indem die Spiralarme bewehrt wurden, insbesondere die ins Tubenostium hineinragenden Enden.

Vorgestellt werden mehrere Modelle aus meiner Praxis:
a) chinesisches Modell: Das verspielt geformte Shanghai-Cu-V 200 wird in verschiedenen Grössen hergestellt.
b) französisches Modell aus dem Jahre 1987 (DIMELYS)
c) verschiedene Spiralen von Typ Kupfer-T
d) Kupfer-7
e) MULTILOAD

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Kupferspiralen (2) MULTILOAD

im Ultraschallbild 

1972 eingeführt: das MULTILOAD. Die nach rückwärts gerichteten Zähne sollen die Spirale höher in die Gebärmutter schieben, wenn Kontraktionen des Uterus versuchen sollten, die Spirale zu expulsieren.

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Kupferspiralen (3) Flexi-T

im Ultraschallbild 

Material: Polyethylen mit Baryumsulat, um die Spirale RX-dicht zu machen.

FLEXI-T (Mitra): die grosszügig eingeschlagenen Arme sollen die Spirale federnd auf die Seitenwand abstützen und jede Traumatisierung der Tubenregion verhindern.

Herstellerfirma PROSAN (Niederlande), Vertriebsfirma MITHRA-Pharmaceuticals. Im Dezember 2000 in den Handel gebracht, wurde die Spirale mehrfach verändert: im Dezember 2001 ein "Mithra Flexi-T large", im Dezember 2002 Abänderung des blauen "Zervox-Sto-Ringes", in Oktober 2005 wurde ein stärkerer Polypropylen-Faden eingeführt.

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Kupferspiralen (4)

Spirale im Ultraschallbild 

NOVA-T: zwei Halbkugeln sollen bei diesem ausgereifteren Modell verhindern, dass sich die Arme in die Tubenwinkel hineinbohren.

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Kupferspiralen (5)

Belgische Spirale, um 2000 

Neuerdings wird versucht, den mehr oder weniger starren und daher störenden Plastikanteil zu reduziren, und das IUD im Fundus uteri zu verankern

Man verkleinerte allmählich die Plastikmasse zugunsten des Kupferelementes. WILDERMEERSCH experimentierte ab den 80-Jahren mit seinem Cu-Fix - die guten Ergebnisse führten die Fa. Besins/Piette dazu, dieses IUD unter der Firmenbezeichnung GYNEFIX anzubieten (GYNE-fix-intrauterin-implantat).

Kontrazeption


Spreizpessar n. HOLLWEG

HOLLWEG
 

 

Der retroflektierte Uterus

Die Idee, die retroflektierte Gebärmutter mittels Elfenbein-Pessar nach vorne zu heben, geht auf den Franzosen Jean Zuléma AMUSSAT (1796-1856) zurück, der 1827 solche Pessare einführte:

"Intra-uterine Pessaries. The first conception of these instruments has not yet been assigned to its real author, and when, in the discussion of 1849, M. Velpeau laid claim to the priority of invention, I was surprised (says M. Depaul) that another voice was not raised to claim it. Perhaps the eminent professor of the faculty, M. Amussat, did not think the innovation a matter reflecting much credit on him. It is to be hoped that he will now give his reasons for abandoning this plan of treatment. M. Quetier, in his thesis in 1828 on retroversion of the uterus, says “M. Amussat has several times used a means which has perfectly succeeded; it consists in introducing a small ivory stem into the cavity of the uterus; but it cannot be done, he says, but with the greatest caution, and should not be practised till after the sensibility of the cavity has been destroyed by previously introducing a sound of gum-elastic. This procedure has the advantage of rendering impossible the retroversion of the uterus, as happens with the ordinary pessaries, which merely elevate the cervix, while the intestinal folds, by their pressure, cause the uterus to bend back again. Before giving this plan our entire confidence, it is better to wait till it is sanctioned by farther experience; for there is reason to fear that it may bring on acute inflammation of the uterine cavity.” After this, M. Quetier reports a case from the leçons orales of M. Amussat in 1827. Thus, there can be no doubt that M. Amussat has the first claim to the invention of the treatment of displacements by intra-uterine pessaries; and all that has since then been done, has merely been the development of his idea, and the improvement of his instrument. M. Velpeau’s intra-uterine pessary, which he seldom used, now twenty years ago, was somewhat different from Amussat's. It was not till much later that the pessaries of Kiwisch and Simpson appeared. The latter has described several instruments. Valleix supports the use of the pessary with a pubic branch externally. Rigby has made some modifications in the instrument. The chief modification in the instrument is by Valleix, who has shortened the intrauterine stem" (The Edinburg medical and surgical Journal, 1854 S.607).

Das kontrazeptive Pessar

"By the time the late 19th century rolled around, pessaries evolved to include metal cervico-uterine models. Physician Carl Hollweg patented a wishbone pessary in 1902 designed to “support the uterus”, and specifically, “prevent excessive and abnormal bending of this organ and to obviate and break apart any abnormal growth of tissue. 

Considering Hollweg’s description, it seems birth control was an unintended gain from this pessary. During the cervico-uterine heyday, the most well known wishbone spring-stem pessary in the United States was the Ideal, also known as the brooch, the butterfly, or the wishbone stem" (cit. UT Health San Antonio).

 

"In 1902 a Dr. Hollweg of Magdeburg faced criminal charges for five counts of negligence causing actual bodily harm for inserting stem pessaries for purposes of contraception. He defended himself by claiming to have inserted 700 other such devices without mishap" (zit. Woyke, Birth Control in Germany. 1988. S.42-3).

 

"Im Gegensatz zu allen anderen Pessartypen, die entweder den Gebärmuttermund und =hals oder aber das ganze hintere Scheingewölbe abdichten sollen, um durch diese mechanische Sperre ein Zusammentreffen des männlichen Samens mit dem befruchtungsfähigen weiblichen Ei zu verhüten, halten die Spreizfedern des Uterin=Pessars durch elastischen Druck die Uteruswände soweit auseinander, daß sich das Ei erst gar nicht festsetzen kann. Zugleich geben sie dem Pessar einen sicheren Sitz, ein Herausgleiten ist unmöglich" (http://bib.muvs.org/lib/uterin-spreizpessar--51580).

 

Exponat

Spreiz-Pessar des Magdeburg-Sudenburger Arztes Carl HOLLWEG von 1901. Da die Anwendung des Pessars mit hohen gesundheitlichen Risiken verbunden war, wurde der Gebrauch ärztlich nicht empfohlen. Schon während der Retroflexio-Therapie war diese üble Komplikation bekanntgeworden: "I have seen much benefit from the application of mechanics to treat uterine displacements. But, I have seen cases in which stem pessaries have produced very serious results such as metro-peritonitis” (Sims, 1869).

A splendid example of Chamber’s classic form, signed Penn - 2 - Plated (silver). VFC. Penn Surgical Manufacturing Co., Inc., Philadelphia, PA, est. 1899".

 

Zur Technik: um das Pessar einzuführen, verklebte der Arzt beide "Fühler des Schmetterlings" mit einem Stückchen Wachs: "A piece of wax held the two prongs together while the pessary was being inserted and when the woman’s body heat melted the wax the prongs came apart and held the device in place" (Megan Hick, Linda Adair, The Story of Contraception, 1995). Hielt Wachs dem doch erheblichen Druck nicht Stand, setzte man eine halbe Gelatinekapsel auf die "Fühler", bevor man sie einführte. Nach ein paar Stunden war diese aufgelöst, woraufhin sich die Fühler auseinanderspreizen konnten.

 

Da man dieses Pessar unbegrenzt in situ lassen konnte, war es unentwegt dem sauren Inhalt der Scheide und den aggressiven Ausflüssen aus dem Cavum uteri ausgesetzt. Es wurde daher aus besonders haltbarem Material, aus 800er Silber hergestellt.

 

Herkunft: Milo, Maine, United States. Fabrikat des US-Herstellers Chamber.

 

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Unbekanntes Modell

Plastikspirale, um 2000 

Nicht namentlich eingeordnet ist dieses Schild mit Metallteil (vermutlich dient er lediglich zur RX-kontrolle).